최근 한국인 10대 사망 원인 중 하나를 차지하고 있는 심장질환. 왼쪽 가슴에서 건강하게 뛰며 모든 장기에 혈액이 공급될 수 있도록 해 주는 펌프 역할을 하는 심장 건강의 중요성은 아무리강조해도 부족함이 없습니다. 최근 증가하고 있는 심장질환과 치료법에 대해 알아보겠습니다.
고혈압
고혈압은 치료했을 때의 이익이 치료를 하지 않았을 경우의 위험과 비용을 능가하는 수치를 기준으로 보는 것이 가장 적절합니다. 보통 진료실에서의 혈압이 140/90 mmHg 이상일 때 고혈압이라 합니다. 고혈압의 수치에 따라 고혈압 전단계, 고혈압 1, 2기등의 단계로 분류합니다.
혈압 자체는 변화가 많은 혈역학적 지표이므로 측정 시간, 상황에 따라 차이가 발생합니다. 특히 진료실 안과 밖에서 혈압 차이가 많이 나는데 24시간 활동혈압을 측정하거나 가정에서 혈압을 측정하면 고혈압의 진위와 조절 여부를 확인할 수 있습니다.
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혈압 분류 |
수축기 혈압(mmHG) |
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이완기 혈압(mmHG) |
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정상 |
120 미만 |
그리고 |
80 미만 |
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고혈압 전단계 |
120~139 |
또는 |
80~89 |
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1기 고혈압 |
140~159 |
또는 |
90~99 |
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2기 고혈압 |
160 이상 |
또는 |
100 이상 |
고혈압 환자 중 90%가 일차성 고혈압(본태성 고혈압)이며, 근본발생 원인은 알 수 없습니다. 원인이 있는 경우는 이차성 고혈압으로 내분비질환, 신장질환, 대동맥 협착증, 약물, 임신 등의 원인이 있습니다.
일차성 고혈압의 경우 원인은 알 수 없지만 잘 생기는 위험인자는 잘 알려져 있는데 조절 가능한 위험인자로는 비만, 운동 부족, 흡연, 과다한 염분 섭취, 알코올, 스트레스 등이 있고 조절 불가능한 위험인자로는 나이, 가족력 등이 있습니다.
고혈압은 대부분 증상이 없으나 드물게 두통, 피로감 등의 증상이 발생하는 경우가 있고 고혈압으로 인해 합병증이 발생하는 경우 의식장애, 호흡곤란, 부종, 흉통 등의 증상이 생길 수 있습니다.
고혈압의 합병증으로는 뇌경색, 뇌출혈, 고혈압성 뇌증, 고혈압성 망막증, 심비대, 협심증, 심근경색, 대동맥 박리증, 부정맥, 신부전 등이 있습니다.
이런 다양한 합병증을 예방하기 위해서는 적절한 치료가 필요합니다. 환자의 동반질환, 위험인자 존재 여부에 따라 목표 혈압을 설정하고 치료를 하게 되는데 목표 혈압은 단순 고혈압의 경우 140/90 mmHg 미만, 당뇨병, 만성신질환, 허혈성 심질환, 뇌혈관 질환이 동반된 경우에는 130/80 mHg 미만입니다.
고혈압의 치료는 크게 생활습관조절, 약물치료로 나눌 수 있습니다. 생활습관조절은 금연, 절주, 염분섭취 제한, 체중조절, 운동 등이 있습니다. 약물치료에 사용되는 약물은 Thiazide계 이뇨제, 칼슘차단제, 안지오텐신 수용체 차단제, 안지오텐신 전환효소 억제제 그리고 베타차단제와 알파차단제 등이 있습니다.
고혈압의 치료에 있어서 중요한 것은 혈압 강하의 정도지 혈압약의 종류가 아니라는 의견이 지배적입니다. 하지만 환자의 나이, 동반질환, 고혈압의 정도 등을 고려하여 우선 투여 약물을 결정하고, 단독투여 또는 병용투여를 고려할 수 있습니다.
허혈성 심장질환
허혈성 심장질환은 심근의 산소 부족으로 인한 질환들을 총칭하는데 특히 심근의 관류 저하는 산소 요구량과 공급량의 불균형을 초래하여 결국 산소 부족에 의한 흉통 등의 증상이 발생하는 질환을 말합니다.
원인으로는 관상동맥의 죽상동맥경화증으로 인한 협착이 가장 흔하고 이외에도 혈관 경련, 혈전 등이 원인이 될 수 있습니다. 또한 드물게 혈관 기형, 심근 비대로 인한 산소 요구량 증가, 혈액의 산소 운반기능 저하로 인해서도 허혈성 심장질환이 발생할 수 있습니다.
허혈성 심장질환은 크게 안정형 협심증과 급성 관상동맥 증후군으로 나눌 수 있습니다. 급성 관상동맥 증후군은 다시 불안정형 협심증, ST분절 비상승 심근경색, ST분절 상승 심근경색으로 분류됩니다. 흉통이 발생할 경우 허혈성 심질환을 의심해야 합니다.
운동 중 발생하고 휴식이나 설하 질산염으로 호전되는 전형적인 흉통이 있는 경우 안정형 협심증을 의심하고 심전도검사 및 운동부하 검사와 같은 스트레스 부하검사 등을 시행하고, 검사결과의 중증도에 따라 관상동맥 조영술도 고려해야 합니다.
약물치료로는 아스피린, 베타차단제를 투여하여야 하고 흉통 발생 시 증상 완화를 위해 설하 질산염을 투여할 수 있습니다. 베타차단제가 금기인 경우 칼슘차단제를 투여하기도 합니다. 관상동맥 조영술을 시행한 경우 의미있는 협착 소견이 있으면 경피적 관상동맥중재술을 시행합니다.
급성 관상동맥 증후군은 내과적 응급 질환으로 빠른 진단과 치료가 필요합니다. 휴식 시 발생하거나 최근 강도가 심해진 흉통, 또는 새롭게 발생한 극심한 흉통의 경우 급성 관상동맥 증후군을 의심해 볼 수 있고, 이럴 경우 즉시 심전도 검사를 시행하고 심근효소 수치를 확인합니다.
위에 언급한 흉통이 있으면서 심전도 검사상 ST분절의 상승 없이 심근효소가 상승된 경우는 ST분절 비상승 심근경색으로 진단하고, 효소의 상승이 없는 경우에는 불안정 협심증으로 진단할 수 있습니다.
이 경우에는 항허혈 치료, 항혈소판 제제 치료를 시행하고 관상동맥 재관류를 고려해야 합니다. 항허혈 치료로는 질산염 제제, 베타차단제, 칼슘차단제가 있고 항혈소판 제제로는 아스피린, 클로피도그렐, 헤파린, 글리코프로테인 IIb/IIIa 저해제 등이 있습니다.
관상동맥 재관류 치료는 환자의 위험도를 고려하여 조기 보전적 치료 또는 조기 침습적 치료를 시행합니다. 조기 보존적 치료를 하는 경우는 상기 약물 치료로 환자의 80%가 48시간 이내에 호전됩니다.
하지만 약물치료에 반응하지 않거나 안정화된 이후에 시행한 비침습적 검사에서 이상 소견이 있을 때에는 관상동맥 조영술을 시행하여 재관류를 고려해야 합니다.
심근효소 상승, 심부전, 지속적인 심실빈맥, 혈역학적 불안정, ST분절 하강, 이전에 관상 동맥 우회술을 시행한 환자, 6개월 이내에 경피적 관상동맥 중재술을 시행한 환자, 좌심실 구혈율이 40% 미만인 경우에는 조기 침습적 치료를 시행하여야 합니다. 만약 ST분절 상승 심근경색증이 확인될 경우 즉시 관상동맥 조영술과 중재술을 시행해야 합니다.
가능하지 않다면 중재술이 가능한 병원으로 이송을 고려해야 하고, 만약 90분 이내 경피적 관상동맥 중재술을 시행할 수 없다면 30분 이내에 혈전용해제를 투여하여야 합니다. 급성 관상동맥 증후군의 장기 예후를 개선하기 위해 스타틴 제제와 안지오텐신 전환효소 억제제를 금기사항이 없는 한 투여해야 합니다.
심부전
심부전의 정의는 다양하며 어떠한 정의도 심부전을 완벽하게 정의할 수는 없으나 심장 기능의 이상으로 대사 조직의 요구를 충족시킬 수 있는 만큼의 충분한 양의 혈액을 구출해낼 수 없거나 비정상적으로 확장기압이나 용적을 증가시켜야만 충분한 혈액을 구출해낼 수 있는 상태로 정의할 수 있습니다.
심부전의 대표적인 원인질환으로는 관상동맥질환, 고혈압성 심장질환, 심장 판막증, 심근증 등이 있습니다. 상기 열거한 질환 외에도 심장의 기능적, 구조적인 장애를 야기할 수 있는 많은 질환들이 심부전을 야기할 수 있습니다.
증상으로 운동 시 호흡곤란, 기좌호흡, 발작성 야간 호흡곤란이 있고, 급성 비대상성 심부전의 경우에는 안정 시 호흡곤란, 급성 폐부종이 생길 수 있습니다.
원인 질환이 있으면서 상기 기술한 심부전 증상이 있을 경우, 심전도 검사, 흉부방사선검사, 심초음파검사 등을 시행하여 심부전을 진단할 수 있습니다. 특히 심초음파검사는 심실의 수축, 이완기능 그리고 심장의 구조적 이상도 함께 확인할 수 있어 진단에 유용합니다.
또한 혈액검사에서 BNP 상승이 심부전의 진단에 도움이 된다. 고혈압에 의한 심부전은 50% 이상이 이완성 심부전으로 좌심실 구혈율이 50% 이상인 경우가 많습니다.
급성기 비대상성 심부전의 치료
급성기 호흡곤란과 환자의 불안을 조절하기 위해 모르핀을 정맥 내로 우선 투여할 수 있습니다. 또한 이때 혈관 확장제와 이뇨제도 동시에 투여되어야 합니다.
급성기에는 강력한 이뇨 효과가 있는 루프 이뇨제 정맥 주사가 선호되며, 경우에 따라 강심제를 투여할 수 있습니다. 혈압, 심장의 수축 기능에 따라서 도파민 또는 도부타민을 투여합니다.
만성 심부전환자는 환자의 상태를 정확하게 평가하여 이에 맞는 단계적 약물 치료를 해야 합니다. 미국심장학회 치료지침에 따르면 증상이나 심장의 구조적 이상이 없더라도 고혈압, 당뇨 등의 심부전 위험인자가 있는 경우에 치료를 시작하라고 권고하고 있으며, 이 시기에는 안지오텐신 전환효소 억제제 또는 안지오텐신 수용체 차단제 단독 제제를 투여합니다.
이전의 심근경색이나 심비대 등의 구조적 심장 이상이 있는 경우는 베타차단제를 추가로 투여하고 호흡곤란 등의 증상이 발생한 경우 이뇨제를 투여합니다. 그리고 환자에 따라서 강심제를 투여하거나 심장 조율 치료, 삽입형 제세동기 치료를 시행할 수 있습니다. 이러한 치료에도 불구하고 증상이 지속되는 불응성 심부전의 경우는 심장이식을 고려해 볼 수 있습니다.
