▶ 정의
요추간판 구조물은 상체의 무게를 지탱하면서 충격을 흡수할 뿐만 아니라 제한된 범위의 운동에도 참여합니다. 연령이 증가함에 따라 수핵의 수분량이 감소되고 탄력성을 잃게 되며, 추간판 섬유륜이 균열을 일으키는 등의 퇴행성 변화가 시작되며, 특히 제일 아래 두 마디(요추 제4-5, 요추4-천추1)에 집중됩니다.
외적 요인으로 기계적 손상이 가해지면 추간판의 퇴행은 더욱 빨리 진행되며, 추간판 섬유륜의 약해진 부분이나 찢어진 부분으로 수핵이 밀려 나오게 되어 증상을 일으키게 됩니다.
▶ 증상
추간판 탈출에 의한 요통과 하지통은 여러 가지 양상으로 나타납니다. 균열이 일어난 섬유륜 속으로 수핵이 밀려 나오면서 섬유륜이 팽창하게 되고 결과적으로 섬유륜 외측에 존재하는 신경을 자극하여 요통이나 위치를 구분하기 힘든 하지통의 원인이 됩니다.
추간판에서 기인된 통증 뿐만 아니라 탈출된 수핵은 직접적으로 신경근 또는 경막낭을 압박하거나 견인하여 신경증상을 나타내며, 이 경우에는 요통 뿐만 아니라 하지 방사통을 일으킵니다. 하지 방사통의 원인으로는 기계적인 신경압박 외에도 생체 내 화학적 변화도 기여하는 것으로 판단되나 정확한 기전은 불투명합니다.
특징적인 증상들을 살펴보면,
① 대개 요통과 허리에서부터 다리쪽으로 뻗어 내려가는 하지 방사통
② 자극을 받는 신경근에 따라 하지 신경피부절에는 저리거나 이상감각 발생
③ 해당 손상부위의 근육약화
④ 특별한 자세. 기침이나 재채기 혹은 세수를 하기 위해 허리를 숙일 때 통증의 악화(휴식시 안정)
⑤ 하지쪽의 관련판사능력이 저하
⑥ 누워서 발을 들어 올리려고 할 때 의 통증
⑦ 뒤꿈치로 걷거나 발가락쪽에 힘을 주어 걸을 수 없음
⑧ 연령적으로 빠르면 10대 전반에서도 일어나지만 일반적으로 30대를 중심으로 한 청장년층이 대다수
▶ 진단
1. 시진 및 촉진
① 좌골신경성 측만 유무 : 좌골신경통을 감소시키기 위해 체위가 측만을 하게 되며, 수핵의 탈출방향에 따라 측만의 방향이 다릅니다. 대부분의 경우에는 신경근의 위쪽에서 압박하는 경우에는 측만은 병변의 반대쪽으로 기울어지며, 수핵이 신경근의 겨드랑이 부분에서 압박하는 경우에는 병변 쪽으로 기울어집니다.
② 압통 : 요통이 있는 환부를 누르거나 두드리면 국소 동통을 호소합니다.
③ 하지 직거상 검사 : 똑바로 누운 상태에서 검사자의 한손은 골반을 잡고 또 다른 한손은 발목 뒤쪽을 잡은 다음, 무릎을 편 상태에서 서서히 하지를 들어서 고관절을 굴곡시키면 좌골신경이 긴장되어 하지에 통증을 일으키는 검사 방법으로 약 35' ~70' 사이에서 방사통이 발생한다면 양성으로 판단합니다.
④ 정상측 다리를 들어 올릴 때 환측 다리의 통증이 유발될 수 있는데, 양성일 경우 수핵탈출의 진단에 신빙성이 매우 높으며, 대량의 수핵이 척추관내로 탈출되거나 신경근의 액와부로 수핵탈출이 발생한 경우가 많습니다.
⑤ 대퇴신경 견인 검사 : 대퇴신경을 견인하는 검사로서 환자를 엎드리거나 옆으로 누워 있게 한 다음, 하지를 뒤로 당겨서 엉덩이쪽은 벌리고 다시 무릎부위는 굴곡시킬 때 통증 호소의 유무가 나타납니다.
⑥ 근력저하(운동신경) : 수핵의 탈출로 침범된 신경근이 지배하는 근육의 근력이 약화됩니다.
⑦ 감각저하(감각신경) : 신경근 지배영역의 감각둔화가 생깁니다. 제4요추 신경근이 압박되면 하퇴의 전내측 및 발목의 내측에서 감각저하가 발생하며, 제5요추 신경근이 압박될 때 하퇴의 전외측, 족배부의 내측과 제1족지의 감각이 둔화됩니다.
⑧ 심부건반사의 변화 (반사신경) : 제 3,4요추 신경압박이 있을 때 슬관절 반사(patellar tendon reflex)의 감소나 소실이 되고, 제1천추신경근이 압박될 때는 아킬레스건 반사의 감소나 소실이 됩니다.
2. 병 력
요통 및 좌골신경통(하지 방산통)의 병력, 허리의 전굴과 하지직거상 검사로 인한 좌골 신경통의 악화, 하지근력이 감퇴, 감각이상, 심부건반사의 변화 등으로 진단 가능하다.
3. 방사선학적 소견
① 요추 단순 X-선 소견
② 요추부 CT
③ 요추 척수조영술(myelography)
④ 추간반조영술(discogrphy)
⑤ 요추 MRI
⑥ 근전도 검사(EMG: electromyogrphy) 및 적외선체열검사(DITI) 등
▶ 치료
추간판탈출증의 치료는 보존적인 요법과 수술적 요법으로 나눌 수 있으며, 치료 방법의 선택에는 여러 가지 조건을 고려해야 합니다.
1. 보존요법
특별한 경우를 제외하고는 기본으로 보존적 요법을 실시하며 많은 예에서 완전한 증세의 소실을 볼 수 있습니다.
① 침상안정 : 추간판에 가해지는 중력을 최소화될 때까지 수주동안 철저한 침상 안정을 취해주며, 진통제, 소염제, 근육이완제 등을 투여합니다.
② 골반견인 : 침상 안정과 함께 압박된 섬유륜에 압력을 감소시켜주고 추간공을 넓혀줍니다.
③ 물리치료 : 침상안정, 골반견인과 함께 1일 1~2회 국소에 온열치료, 맛사지, 투열요법, 초음파요법 등을 시행하여 근육의 동통과 경직을 감소시킵니다.
④ 요근부운동 : 요부근, 둔근, 복근, 사두고근 등의 근력을 강화하는 운동을 시켜줍니다.
2. 수술요법
① 요추후궁절제술 및 추간판제거술 : 완전 후궁절제술과 편측 후궁절제술이 있으나 요즈음은 대부분은 편측 후궁절제술에 의한 추간판제거술을 합니다. 현미경을 이용하여 최소한의 절개부를 통해 경막외 지방조직의 손상을 피하면서 탈출된 추간판을 제거하는 방법이 적용되고 있습니다.
② 화학적 수핵용해술 : 단백질 용해 효소제인 키모파핀을 추간판탈출증을 일으킨 척추 수핵내에 주입하여 추간판핵을 용해시키는 방법으로서 관혈적 수술이 아니고 방법이 간단하고 소요시간이 짧다는 장점이 있습니다.
③ 경피적 수핵제거술 : 경피적으로 관을 통해 수핵을 제거하는 방법으로 직접적으로 압력을 빨아내고 절제하는 수핵절제술, 레이저광을 이용하는 방법, 내시경을 이용하는 방법 등이 있습니다.
강북삼성병원 신경외과