현대사회에서
전 세계적으로 사망원인 질환의 가장 큰 비율을 차지하는 것이 바로 심혈관계질환입니다. 심혈관계질환의
위험요인으로 흡연, 고혈압 그리고 이상지질혈증이 매우 중요한 요인으로 자리잡고 있습니다. 최근 우리나라의 고혈압 유병률과 흡연율에는 큰 변화가 없으나 이상지질혈증 환자의 비율은 꾸준히 증가하고 있습니다. ‘2020 이상지질혈증 팩트시트’에 따르면, 20세 이상 성인 당뇨병 환자의 이상지질혈증 유병률은 86.4%로
대다수가 이상지질혈증을 갖고 있다고 해도 과언이 아닙니다. 그러므로 당뇨병 환자는 더 철저한 혈중 지질
관리가 필요합니다.
▶. 이상지질혈증은 뭔가요? 당뇨병과 어떤 관련성이 있나요?
이상지질혈증은 NCEP-ATP III (National Cholesterol
Education Program Adult Treatment Panel III) 권고안에 의해 정의되며 몸 속 지질(콜레스테롤)들인 총콜레스테롤,
LDL 콜레스테롤(나쁜 콜레스테롤로 알려진), 중성지방, HDL 콜레스테롤(좋은 콜레스테롤로 알려진) 중 한 가지 이상이 정상 수치를 벗어나거나 이와 관련된 의사진단으로 지질강하 약제를 복용하는 경우로 쉽게 말해, 혈중 지질이 정상보다 높거나 적은
상태를 말합니다. 이상지질혈증과 고혈압, 그리고
당뇨병은 동반 위험이 높은 만성질환으로 심근경색, 뇌졸중 등 각종 혈관 질환이 발생할 확률이 2~3배 증가합니다.
또한 우리가 흔히 알고 있는 고콜레스테롤혈증은 총콜레스테롤 ≥ 240 mg/dL
혹은 관련 약제를 복용하고 있은 경우를 말합니다. 우리나라의 경우 2016년 기준 이상지질혈증은 고콜레스테롤혈증보다 2배 이상 높은 43%의 유병률을 보이고 있으며, 이는 30세 이상 성인에서 10명 중 4명은
이상지질혈증을 가지고 있다는 뜻입니다. 특히, 당뇨병 환자는
일반인보다 2배 더 높은 이상지질혈증 유병률을 보이고 있으며 한국지질동맥경화학회의 이상지질혈증 통계자료((Dyslipidemia Fact Sheet 2018)에 의하면 우리나라 성인 당뇨병 환자에서 LDL콜레스테롤 기준 각각 65% (LDL ≥ 160 mg/dL)
및 86% (LDL ≥ 100 mg/dL)의
높은 유병률을
보이고 있는 것이
현실입니다. 하지만 이렇게 높은 이상지질혈증 유병률을 보이는
당뇨환자들 중 3명 중 1명꼴로 관련 치료를 받지 않고 있으며, 치료중인
환자들 중 치료목표에 도달한 환자 비율
역시 절반에도
미치지 못하는
것이 현실입니다.
▶. 당뇨병과 이상지질혈증,
떼놓을 수
없는 이유는?
당뇨병은 이상지질혈증을 악화시킵니다. 고중성지방혈증 및 저HDL 콜레스테롤혈증을 일으키며 LDL 콜레스테롤 수치가 높지 않아도 초저밀도지질단백(very low density lipoprotein, VLDL)이 증가하면서 작은 고밀도의 LDL(small dense LDL, sdLDL), 입자가 많아지면서 죽상동맥경화증이 더 잘 발생하게 됩니다. 이러한 요인으로 인해 당뇨병이 있는 경우 심혈관계질환의 발생 위험이 더 높아지며 심혈관계질환은 당뇨병 환자의 주요 사망원인 중 하나입니다. 실제로 당뇨병 환자의 경우 일반인 대비 심혈관계질환으로 인한 사망률이 많게는 4배까지 높기 때문에 당뇨병 환자는 더욱 더 적극적인 이상지질혈증의 치료와 관리가 필요합니다.
그 중에서도 LDL 콜레스테롤이 제2형
당뇨병 환자에게서 관상동맥질환 발생을 줄이는 가장 중요한 변수라고 할 수 있는데 실제 영국에서 시행된 연구 결과(UK
Prospective Diabetes Study, UKPDS)에 따르면 LDL 콜레스테롤이
39mg/dL 증가할 때마다 관상동맥질환의 발생위험도는 약 60% 증가하는
것으로 나타났습니다. 하지만 앞서 언급한 것처럼 LDL이
정상이라 하더라도 당뇨병 환자에서는 sdLDL 콜레스테롤이 많아지므로 일반적인 지질검사 외에도 non-HDL 콜레스테롤이나 apoB와 같은 추가적인 검사를 하는 것이
도움이 됩니다.
▶. 통합적인 치료와 관리가 필요한 이상지질혈증
이상지질혈증을 동반한 당뇨병 환자의 1차 치료 목표는 LDL 콜레스테롤입니다. 기본적으로 당뇨병 환자는 심혈관계질환 발생의 고위험군으로 분류되므로 이상지질혈증을 동반한 당뇨병 환자는 혈당조절과 더불어 적극적인 생활습관 교정에 노력을 기울여야 합니다. 불포화지방산 섭취를 늘리고 포화지방산 및 트랜스지방산 섭취를 줄이는 식사요법과 규칙적인 운동, 금연과 금주 그리고 체중감량을 위해 노력해야 합니다. 엄격한 혈당조절, 금주 및 체중감량은 중성지방 감소에 도움이 됩니다.
하지만 이러한 생활습관 교정 및 혈당조절에도 불구하고 이상지질혈증 치료 목표를 유지하는 것은 매우 어려운 것이
현실입니다. 그러므로 생활습관 개선과 더불어 지질강하 약제 복용이 도움이 되며 1차 치료 약제는 HMG-CoA 환원효소 억제제인 스타틴입니다.
심혈관계질환을 동반하지 않은 경우, LDL 콜레스테롤을 100mg/dL 미만으로 조절하는 것이 좋으며, 심혈관계질환을 동반하였거나
알부민뇨, 만성신장질환(사구체여과율 < 60 mL/min/1.73m2)의 표적장기손상이나 고혈압, 흡연, 관상동맥질환 조기발병 가족력을 가지고 있는 경우 70 mg/dL 미만으로 수치를 조절하도록 권고하고 있습니다.
당뇨병 환자들 중 고용량의 스타틴으로도 LDL 콜레스테롤 목표치에
도달하지 못할 경우, 기저 심혈관계질환 여부에 따라 에제티미브(Ezetimibe)의
단독 추가 혹은 PCSK9 억제제와 같은 신규 지질강하제를 추가적으로 투여할 수 있습니다. 아울러 추가적으로 Non-HDL 콜레스테롤이나 apoB를 2차적인 목표로 사용할 수 있고, 일반적으로 심혈관계질환이 없는 당뇨병 환자는 non-HDL 콜레스테롤 < 130 mg/dL 혹은 apoB < 100 mg/dL 목표로
조절합니다. 더불어 중성지방은 < 150 mg/dL 목표로
하며, 피브린산유도체와 오메가-3 지방산이 도움이 될 수
있습니다. HDL 콜레스테롤은 남자 > 40 mg/dL, 여자 > 50 mg/dL 목표로 조절하도록 권고하고 있습니다.