■ 생명윤리 및 안전에 관한 법률 시행규칙 [별지 제53호서식]
유전자검사에 관한	[ ]기록 열람 [ ]사본 발급	신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 작성하지 않습니다.
접수번호		접수일			처리기간	즉시
신청인	성명
주소 (전화번호: )
검사대상자와의 관계 [ V ] 본인 [ ] 법정대리인
법정대리인이 신청하는 사유 [ ] 아동 [ ] 심신박약 [ ] 심신상실 [ ] 기타(사유: )
검사 대상자	성명	생년월일
주소 (전화번호: )
기록 열람ㆍ 사본 발급 신청내용	[ ] 유전자검사 동의서 [ ] 유전자검사 결과 [ ] 검사대상물 제공기록
「생명윤리 및 안전에 관한 법률」 제52조 및 같은 법 시행규칙 제53조제2항에 따라 유전자검사에 관한 기록 열람ㆍ사본 발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
유전자검사기관장 귀하
구비서류	법정대리인의 경우 법정대리인임을 증명하는 서류	수수료 없음
210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]