[붙임 제25호]

국제공인예방접종증명서 발급(재발급) 위임장
위임인 (접종받은자)	성명 : 주민등록번호 :
대리인 (위임받는자)	성명 : 주민등록번호 : 주소 : 연락처 : 관계 :
□ 위임사항 : 국제공인예방접종증명서(황열/콜레라) 발급(재발급) 신청 및 수령에 대한 권한을 대리인에게 위임함
위임일자 : 위 임 인 : (서명 또는 인) 강북삼성병원장 귀하