[붙임 제13호]

국제공인예방접종증명서 재교부 신청서 □ 황열(Yellow fever) □ 콜레라(Cholera)
	강북삼성병원장 귀하								접수번호
	To Kangbuk Samsung Hospital								증명서번호
	검역법 제28의 규정에 의거 교부받은 국제공인예방접종증명서의 재교부를 신청합니다. I request the reissuance of the International Certificate of Vaccination in accordance with the Article 28 of the Quarantine Act.
성 명 Full Name				국 문 Kor.					성 별 Sex
				영 문 Eng.					국 적 Nationality
주민등록번호 ID No.									전 화 Tel.
주 소 Present Address
전 발급 검역소명 Former Issued Office									전 발급 연월일 Former Issued Date
재발급 신청사유 Reason for Application									접종받은 예방백신 Lot. No.
		신청 연월일(Date)： 20 년 월 일
						신청인 또는 대리인(Applicant)
		접수일부인
		구비 서류	1. 기 발급받은 증명서(분실의 경우 제외) 2. 변경내용 증명 서류 1부.(인적사항이 변경된 경우) 3. 위임장(대리인 발급시)
											수입인지 첨부 Attach the Revenue Stamp
210㎜×297㎜(일반용지 70g/㎡)