[붙임 제11호]

황열예방접종 사전점검표

(앞 면)

성 명		생년월일		□남 □여
체 온	℃	체 중	kg

확 인 사 항	답 변
오늘 몸에 열이 있거나 아픈 곳이 있습니까? 있다면 증상을 적어 주십시오. ( )	□예	□아니오
지금까지 약이나 계란 등의 음식물을 먹고 두드러기나 발진이 생겼던 경험이 있습니까?	□예	□아니오
예방접종 후 이상반응이 생긴 경험이 있습니까? 있었다면 예방접종명을 적어 주십시오. (예방접종명： )	□예	□아니오
최근 1개월 이내에 예방접종을 한 경험이 있습니까? 있었다면 예방접종명을 적어 주십시오. (예방접종명： )	□예	□아니오
수혈을 받았거나 면역글로불린을 투여 받은 적이 있습니까?	□예	□아니오
최근 1개월 이내에 경련을 일으킨 경험이 있습니까?	□예	□아니오
의사로부터 흉선질병, 면역결핍, 항암치료, 스테로이드 사용 등에 대해 들은 적이 있습니까? 있었다면 이유는 무엇입니까?( )	□예	□아니오

본인은 예방접종 사전 점검표와 이상반응에 대한 설명을 들었으며, 본인 의사에 따라 예방접종 받기를 희망 합니다.

아울러, 수집된 본인의 정보가 국제공인예방접종증명서 발급을 위하여 접종기관 간에 공유되는 것을 동의합니다.

피접종자 성명：                 (서명 또는 인)

년        월        일

(뒷 면)

예방접종을 받을 수 없는 경우

① 9개월 미만의 영아

※ 60세 이상은 예방접종 후 이상반응 가능성이 다소 있어 본인의 동의하에 예방접종

② 임신부, 수유부

③ 계란, 젤라틴 등에 과민반응이 있는 사람

④ 현재 중증의 발열성 질환이 있는 사람(체온이 38℃ 이상인 사람)

⑤ 흉선 질병(Thymus disease)의 병력이 있거나, 선천적 혹은 후천적으로 면역기능이 저하되어 있는 사람(예: 후천성면역결핍증)

※ HIV감염자들의 경우 후천성면역결핍증후군을 나타내지 않았거나, 의사의 지시가 있으면 황열예방백신 접종가능

⑥ Kanamycin, Erythromycin 등 의약품에 과민반응을 일으킨 병력이 있는 사람

⑦ 과거 황열예방접종을 받은 후 심각한 과민반응(아나필락시스)을 나타낸 사람

접종후 주의사항

① 3일 정도 금주

② 3일 정도 사우나, 통목욕 삼가(샤워는 가능)

③ 3~14일 후에 미열과 경한 두통, 몸살(근육통), 주사부위 통증 등이 발생할 수 있음. 극히 일부의 경우 이상반응(심하고 지속적인 구토나 발진, 이상감각, 악성 두통, 호흡곤란, 경련, 혼수, 산증, 근육 혹은 간 세포융해, 림프구 및 혈소판 감소, 신부전 등)이 있을 수 있으며, 이상반응이 있을 시는 예방접종기관에 문의

예방접종 사전점검 결과(의료인 기록란)
예방접종 후 주의사항과 이상반응에 대한 설명 여부	□예 □아니오
의료인 성명： (서명 또는 인)

강 북 삼 성 병 원

Pre-check table(Yellow fever vaccination)

(앞 면)

Name		Date of Birth	. . .	� Male � Female
Body Temperature	℃	Weight	kg

Questions	Answers
Are you having fever or sick(ill) today? If yes, describe how you are. ( )	□Yes	□No
Have you ever been in a rash after having medicines or eggs?	□Yes	□No
Have you ever had side effects after you were vaccinated If yes, write down the name of vaccination. (the name of vaccination： )	□Yes	□No
In the last month, have you ever been vaccinated? If yes, write down the name of vaccination. (the name of vaccination： )	□Yes	□No
Have you ever had blood transfusion or used steroid?	□Yes	□No
In the last month, have you ever had cramp?	□Yes	□No
Have you heard from the doctor about thymus disease, immune deficiency, anti-cancer care, steroid use, etc? If yes, what is it? ( )	□Yes	□No

I am willing to be vaccinated as I have undergone a pre-check and listened to the possible side effects of vaccination

In addition, I agree that the collected personal information is shared by vaccination services facilities and issue international certificates of vaccination.

vaccinee's name：            (signature or stamp)

(day)      (month)      (year)

(뒷 면)

Those who can not be vaccinated

① Infants under 6 months of age

※ The senior of 60 years and over is required to be vaccinated under the agreement because of having the possible allergies after vaccination

② Pregnant women and nursing mothers

③ Persons allergic to eggs, gelatine etc

④ Persons with severely high fever(persons whose temperature is 38℃ or over)

⑤ Persons who have the history of thymus disease, or persons with inborn or acquired immune malfunction

※ As for persons infected with HIV, vaccination against yellow fever is allowed once they don't have AIDS yet or doctors order them to be vaccinated.

⑥ Persons having the history of allergic reaction to medicines such as Kanamycin, Erythromycin

⑦  Persons who have ever had serious allergies to yellow fever vaccination

(ex：anaphylaxis)

Matters that require attention after vaccination

① No drinking alcohol is allowed for 3 days after vaccination

② Neither sauna nor full bath for 3 days after vaccination(but a shower is allowed)

③ 3~14 days after vaccination, some can have a slight fever, a headache, illness from fatigue(muscle pain), a pain on the injection part, etc. In rare cases, some can have allergies〔severe lasting vomiting or rash, paresthesia, malignant headache, shortness of breath(dyspnea), cramp, coma, acidosis, lysis of muscle or liver cells(myocyte or hepatocyte), decreased lymphocyte and blood platelet, renal failure, etc〕and please contact vaccination authorities if you have one or more of these symptoms.

예방접종 사전점검 결과(의료인 기록란)
예방접종 후 주의사항과 이상반응에 대한 설명 여부	□예 □아니오
접종자 성명： (서명 또는 인)

강 북 삼 성 병 원